（注意） 任意以外の項目は全て必須項目です。

1．氏名

2．フリガナ

3．メールアドレス

4．性別
男性女性

5．郵便番号（ご自宅）…　※ハイフン不要7桁の半角数字

6．生年月日（西暦）

7．自宅最寄り駅（沿線名＋駅名）

8．指導希望種目（複数回答可能）
バスケットボールサッカーソフトテニステニス（硬式）野球ソフトボールバドミントン陸上競技（短距離・長距離。・跳躍・投てき）バレーボール卓球ハンドボール水泳体操新体操柔道剣道空手相撲その他（9番に種目を入力下さい）

9．その他の種目（任意）

10．指導希望日時（曜日）　…　決まってない場合は（未定）と記入

11．競技経歴（任意）
　① 経験種目:　…　指導経験が有る場合は競技未経験でも可能
　② 競技年数:
　③ 主な成績:

12．指導経歴（任意）
　① 指導種目:　…　競技経歴が有る場合は指導経歴が無くとも可能
　② 指導年数:
　③ 資　　格:

13．指導希望地域（複数回答可能）

15．現在の仕事
会社員公務員自営業学生その他（15番に仕事を入力下さい）

16．その他の仕事（任意）
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17.その他質問や希望、ご紹介者などありましたら記述してください（任意）

18．迷惑メール対策（赤文字の画像をクリックして下さい）
次のものを選択してください ハート。